Анкета содержит 45 вопросов, разделенных на 3 поданкеты. Содержание анкеты учитывает следующие параметры: учеба (вопросы 1-3), дисциплина (4-6), общественно-трудовая активность (7-9), отношения с классом (10-12) и асоциальные проявления (13-15).

При проведении анкеты недопустимо специальное выискивание недостатков и подчеркивания отрицательного в поведении ученика.

Анкета №1
1.Интересно ли тебе на уроках?
2.Стремишься ли ты узнать новое по школьным предметам?
3.Пытаешься ли найти ответ, если что-то непонятно?
4.Пытаешься ли не опаздывать на уроки?
5.Стремишься ли вести себя так, что-бы не получить замечания?
6.Переживаешь ли, если приходится по какой-либо причине пропускать уроки?
7.Сам ли стираешь себе рубашки?
8.Принимаешь ли участие в трудовых делах класса?
9.Помогаешь ли дома по хозяйству?
10.Совершая что-либо, задумываешься ли, как оценит это класс?
11.Пытаешься ли поддерживать класс, если его мнение не совсем совпадает с твоим личным интересом?
12. Тревожит ли тебя, какое о тебе мнение в классе?
13. Употребляешь ли иногда спиртные напитки?
14. Куришь ли ты?
15. Приходилось ли убегать из дома?

Анкета №2
1.Приходилось ли тебе пропускать уроки без уважительной причины?
2.Занимаешься ли на уроке посторонними делами?
3.Были ли случаи, когда приходил на урок неподготовленным?
4.Приходилось ли в кабинете завуча или директора держать ответ за плохое поведение в школе?
5.Случалось ли быть участником драки в школе?
6.Доводилось ли помогать проводить классные или школьные мероприятия?
7.Бывали ли случаи, что ты сбегал с классных мероприятий?
8.Пытался ли избегать общественных поручений?
9.Пробовал ли остаться в стороне, когда проводились сборы, диспуты, уроки мужества и т. д.
10.Приходилось ли делится самым сокровенным с ребятами, которые не учатся в школе?
11.Случалось ли с нетерпением ждать часа, когда можно уйти из школы к другим ребятам?
12.Участвовал ли в делах, которые шли бы вразрез с интересами ребят твоего класса?
13.Старался ли избежать драки в школе, если представлялась такая возможность?
14.Можешь ли ты устоять, если представляется возможность присвоить чужую, но нужную тебе вещь?
15.Мучает ли тебя совесть за то, что приходилось лгать?

Анкета №3
1.С полной ли отдачей ты работаешь на уроке?
2.Выполняешь ли ты домашние задания?
3.Связываешь ли получение знаний в школе со своим будущим?
4.Вежлив ли со взрослыми вне школы?
5.Во-время ли возвращаешься вечером с улицы домой?
6.Считаешься ли с мнением родителей?
7.Проявляешь ли инициативу в проведении интересных дел в классе?
8.Выбирали ли тебя в актив класса?
9.Делаешь ли какое-либо полезное для класса дело?
10.Стремишься ли иметь авторитет у ребят своего класса?
11.Хочешь ли иметь много друзей в своем классе?
12.Стараешься ли отстаивать честь своего класса?
13.Приходилось ли объясняться по поводу своего поведения в милиции.
14.Бывал ли у вас дома инспектор (участковый) по причине плохого поведения на улице?
15. Встречаешься ли с ребятами, которые не работают и не учатся?

На каждый вопрос могут быть три варианта ответа: да, нет, иногда.
Обработка результатов сводится к следующему: каждый ответ оценивается баллом +1, -1, 0 (иногда).

Подсчитывается алгебраическая сумма баллов (N) по данному параметру. При N>6 учащийся по данному параметру относится к благополучным. Другие результаты определяют уровень запущенности ученика.

Характеристика уровней (по итоговой сумме)

Уровень, качества личности (признаки)

I уровень: отдельные конфликты; неустойчивость, случайность отклонений в поведении; отдельные пробелы в общем развитии (успеваемость удовлетворительная, иногда чередуются 2 и 5); ярко проявляется какой-либо недостаток; нестандартностность характера; слабая самокритичность и требовательность к себе.

II уровень: невосприятие педагогических воздействий; эгоцентричность; негативное отношение к школе; проблемы в умственном развитии; проявляются 2-3 серьезных недостатка, устойчиво взаимодействующих между собой; завышенная самооценка; уровень требований к другим, больше чем к себе.

III уровень: противодействие воспитательному процессу; поведение на грани правонарушения; негативное отношение к школе, к сверстникам, к нормам морали; ярко выраженная отрицательная направленность; пробелы в умственном, нравственном, волевом развитии; болезненная психика, обостренное самолюбие, странности; требовательность к себе отсутствует.